お申込みいただけるか、まずはチェックを！

＜告知書概要＞
以下2３４の質問すべてがいいえなら、
持病、既往症がある方もお申込みいただけます（主契約及び一部特約）。

この画面で告知することはできません。
実際に告知書に記入される際に、その日時点の状態をご記入いただきます。

  • ＊告知質問の内容は、実際のお申込みで使用される告知書を必ずご確認ください。
  • ＊お申込みいただける場合であっても、健康状態、既にご契約されているアフラックの保険との通算などにより、ご契約をお引受できない場合があります。
1 被保険者の職業について（主婦・学生・資産生活者・年金生活者含めご記入)
2

以下の①～②いずれかにあてはまるものがありますか？

  • ①現在 入院中である
  • ②過去１年以内に 入院・手術※１・先進医療※２・診断確定のための検査※３をすすめられたことがある
    （ただし、診療完了した場合は除く）
3 過去2年以内に 〈表A〉の病気で入院をしたことがありますか？
〈表A〉
糖尿病（高血糖や糖尿病の疑いを含む）、脳卒中(くも膜下出血、脳出血、脳内出血、
脳こうそく)、心筋こうそく、狭心症、不整脈、ぜんそく、慢性気管支炎、
慢性肝炎（慢性Ｃ型肝炎、慢性Ｂ型肝炎を含む）、かいよう性大腸炎、クローン病、
全身性エリテマトーデス(ＳＬＥ)、リウマチ、関節リウマチ、多発性筋炎・皮膚筋炎、
強皮症、うつ病・神経症・パニック障害・不眠症およびこれら４つの病気の症状として現れた うつ状態
4 過去5年以内に 〈表B〉の病気や異常で医師の診察・検査・治療・投薬※４をうけたことがありますか？
〈表B〉
糖尿病の合併症（網膜症・眼底出血、腎症、下腿皮膚かいよう・えそ に限る）、
がん（悪性新生物）※５（過去５年以内に診断確定・治療・投薬のいずれかがあるものに限る）、心筋症、心不全、心臓弁膜症※６、先天性心臓病、動脈瘤、
動脈の閉塞や狭窄※７、慢性腎不全（透析をうけたものに限る）、 慢性の呼吸器の疾患（酸素療法をうけたものに限る）、肺気腫、肺線維症、肝硬変、
脳・神経の病気や異常※８、認知症・軽度認知障害(ＭＣＩ)、アルコール・薬物依存症、
精神の病気や異常（うつ病・神経症・パニック障害・不眠症およびこれら４つの病気の症状として現れた うつ状態を除く）、免疫不全症、筋ジストロフィー
2～4のいずれかがはいの場合、ご契約はお引受できません。
「三大疾病無制限治療特約」「三大疾病一時金特約」「三大疾病無制限入院特約」「三大疾病保険料払込免除特約」をお申込みの場合のみ5～7についてご回答ください。
5 今までに がん（悪性新生物）※5にかかったことがありますか？
6 〈表Ｃ〉の病状（検診・検査の異常含む）や病気あるいはその疑いについて、以下の①～③いずれかにあてはまるものがありますか？　（ただし、〈検診の異常〉と〈その他〉の
しゅよう・しこり・貧血については、がん（悪性新生物）※５、上皮内新生物※９、異形成やその疑いが否定された場合※10は除きます。）
  • ①現在 治療中または経過観察中である
  • ②最近３か月以内に 指摘をうけたことがある
  • ③過去２年以内に 検査をうけて、結果がでていないものがある
    または 過去２年以内に 検査をすすめられて、うけていないものがある
〈表C〉
しゅよう などの異常 がん（悪性新生物）※５、上皮内新生物※９、異形成、白板症
しゅようマーカーの異常※11 ＣＥＡ、ＡＦＰ、ＣＡ１９－９、ＰＳＡ
検診の異常 肺の検査、胃腸の検査、マンモグラフィー検査、
その他の がん検診
その他 しゅよう、しこり、貧血、病理検査や細胞診での異常（異常な細胞）
7 過去2年以内に 〈表D〉の病気やその疑いで医師の診察・検査・治療・投薬※４をうけたことがありますか？（ただし、〈表D〉の病気やその疑いが否定された場合は除きます。）
〈表D〉
虚血性心疾患（心筋こうそく、狭心症、急性冠症候群）、脳卒中（くも膜下出血、
脳出血、脳内出血、脳こうそく）、一過性脳虚血発作、膀胱しゅよう、
GIST（ジスト、ギスト）、カルチノイド

5～7のいずれかがはいの場合、「三大疾病無制限治療特約」 「三大疾病一時金特約」 「三大疾病無制限入院特約」 「三大疾病保険料払込免除特約」はお引受できません。

ご注意ください

  • •告知いただく健康状態やご職業の他、アフラック保有情報(給付金のご請求内容等)により、ご契約をお引受できない場合があります。
  • •「医療保険 EVERシンプル」にお申込みいただけない場合、特約・特則のみをお申込みいただくことはできません。