アフラック｜生きるためのがん保険寄りそうDays【告知書】

過去にがんを経験された方のためのがん保険

告知書概要
【ご質問項目について】

この画面で告知することはできません。
実際に告知書に記入される際に、その日時点の状態をご記入いただきます。

がん（悪性新生物）^※1の治療をうけた最後の日から５年以上経過している方で
以下の質問すべてが「いいえ」なら、お申込みいただけます。

1 過去5年以内にがん(悪性新生物)^※1の診断や治療^※2をうけたこと、あるいは治療^※2をうけるようすすめられたことがありますか？（再発・転移も含みます。)
2 治療^※2をうけた最後の日から5年以上経過しているがん(悪性新生物)^※1についてうかがいます。過去２年以内に経過観察（人間ドック・健康診断による経過観察も含む）で異常の指摘をうけたこと、または追加検査(精密検査を含む)をうけるようすすめられたことがありますか？ (ただし、再発・転移・新たながん(悪性新生物)^※1やそれらの疑いが否定された場合は除きます。）
3 現在入院中ですか？または最近3ヵ月以内に病気で入院や手術^※3または先進医療^※4をうけるようすすめられたことはありますか？ (ただし、入院や手術または先進医療をうけた結果、完治して診療完了した場合は除きます。)

質問4から6については、治療^※2をうけた最後の日から５年以上経過しているがん（悪性新生物）^※1の経過観察のための診察・検査は除きます。

過去5年以内に表Ａの病気やその疑いで、医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか？

特定の疾患	脳しゅよう、膀胱しゅよう、ＧＩＳＴ(ジスト、ギスト)、カルチノイド
消化器の疾患	肝硬変症、慢性肝炎、肝線維症、肝機能障害(入院や治療を伴うもの)、慢性アルコール性肝機能障害、ＮＡＳＨ(非アルコール性脂肪肝炎)、アルコール性肝炎、門脈圧亢進症、食道静脈瘤
呼吸器の疾患	ＣＯＰＤ(慢性閉塞性呼吸器疾患)、肺気腫、慢性気管支炎、肺線維症、塵肺、硅肺、気管支拡張症、間質性肺炎
腎臓の疾患	慢性腎機能障害、慢性腎不全、慢性腎炎、尿毒症

現在表Ｂの病状や病気あるいはその疑いで、治療中・検査中・経過観察中ですか？または 最近３ヵ月以内に
表Ｂの病状や病気あるいはその疑いで、治療・検査をうけるようすすめられたことがありますか？

しゅようなどの異常	がん(悪性新生物)^※1、上皮内新生物^※5、異形成、白板症、多発性ポリープ(ポリポーシス)^※6、病理検査や細胞診での異常
しゅようマーカーの異常^※7	ＣＥＡ、ＡＦＰ、ＣＡ１９－９、ＰＳＡ
その他	Ｂ型肝炎ウイルスキャリア、Ｃ型肝炎ウイルスキャリア

現在表Ｃの病状や病気あるいはその疑いで、治療中・検査中・経過観察中ですか？または 最近３ヵ月以内に
表Ｃの病状や病気あるいはその疑いで、治療・検査をうけるようすすめられたことがありますか？
(ただし、がん(悪性新生物)^※1やその疑いが否定された場合は除きます。)

検診の異常	肺の検査、胃腸の検査、マンモグラフィー検査、その他のがん検診
その他	しゅよう、しこり、結節、腫瘤(しゅりゅう)、出血(便潜血、不正出血、喀血、吐血、下血、肉眼的血尿)、貧血(鉄欠乏性貧血を除く)、黄疸、びらん、消化管のかいようや狭窄

※1：がん（悪性新生物）には、白血病、肉腫、骨肉腫、悪性リンパ腫、ＭＤＳ(骨髄異形成症候群)、骨髄線維症などを含みます。
※2：がんの治療には、入院・手術・放射線・抗がん剤・ホルモン療法・輸血・幹細胞移植などを含み、後遺症・合併症に関する治療は除きます。
また、がんの治療には、経過観察のための診察・検査は除きます。
※3：女性の場合、正常分娩のための入院をすすめられた場合は除きます。手術には、帝王切開、内視鏡・レーザー・カテーテルによるものも含みます。
※4：先進医療には、歯科でおこなう先進医療を含みます。
※5：上皮内新生物には、上皮内がん、ＣＩＳ、ＣＩＮ３、ＨＳＩＬなどを含みます。
※6：多発性ポリープ(ポリポーシス)には、過去5年以内に、5個以上のポリープが発生しているもの、あるいは5回以上の治療歴のあるものも含みます。
※7：しゅようマーカーの異常とは、検査結果が基準値を超えた場合を意味します。

生きるためのがん保険寄りそうDaysの告知書質問項目