がん(悪性新生物)※1の治療をうけた最後の日から5年以上経過している方で
以下の質問すべてが「いいえ」なら、お申込みいただけます。
以下の質問すべてが「いいえ」なら、お申込みいただけます。
1
過去5年以内にがん(悪性新生物)※1の診断や治療※2をうけたこと、あるいは治療※2をうけるようすすめられたことがありますか?
(再発・転移も含みます。) |
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2
治療※2をうけた最後の日から5年以上経過しているがん(悪性新生物)※1についてうかがいます。
過去2年以内に経過観察(人間ドック・健康診断による経過観察も含む)で異常の指摘をうけたこと、または追加検査(精密検査を含む)をうけるようすすめられたことがありますか? (ただし、再発・転移・新たながん(悪性新生物)※1やそれらの疑いが否定された場合は除きます。) |
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3
現在入院中ですか?または 最近3ヵ月以内に 病気で入院や手術※3または先進医療※4
をうけるようすすめられたことはありますか?
(ただし、入院や手術または先進医療をうけた結果、完治して診療完了した場合は除きます。) |
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質問4から6については、治療※2をうけた最後の日から5年以上経過しているがん(悪性新生物)※1の経過観察のための診察・検査は除きます。
4
過去5年以内に表Aの病気やその疑いで、医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか?
表A
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5
現在表Bの病状や病気あるいはその疑いで、治療中・検査中・経過観察中ですか?または 最近3ヵ月以内に
表Bの病状や病気あるいはその疑いで、治療・検査をうけるようすすめられたことがありますか? 表B
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6
現在表Cの病状や病気あるいはその疑いで、治療中・検査中・経過観察中ですか?または 最近3ヵ月以内に
表Cの病状や病気あるいはその疑いで、治療・検査をうけるようすすめられたことがありますか? (ただし、がん(悪性新生物)※1やその疑いが否定された場合は除きます。) 表C
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- ※1:がん(悪性新生物)には、白血病、肉腫、骨肉腫、悪性リンパ腫、MDS(骨髄異形成症候群)、骨髄線維症などを含みます。
- ※2:がんの治療には、入院・手術・放射線・抗がん剤・ホルモン療法・輸血・幹細胞移植などを含み、後遺症・合併症に関する治療は除きます。
また、がんの治療には、経過観察のための診察・検査は除きます。 - ※3:女性の場合、正常分娩のための入院をすすめられた場合は除きます。手術には、帝王切開、内視鏡・レーザー・カテーテルによるものも含みます。
- ※4:先進医療には、歯科でおこなう先進医療を含みます。
- ※5:上皮内新生物には、上皮内がん、CIS、CIN3、HSILなどを含みます。
- ※6:多発性ポリープ(ポリポーシス)には、過去5年以内に、5個以上のポリープが発生しているもの、あるいは5回以上の治療歴のあるものも含みます。
- ※7:しゅようマーカーの異常とは、検査結果が基準値を超えた場合を意味します。