生きるためのがん保険寄りそうDaysの告知書質問項目

募集代理店㈱アフラート

過去にがんを経験された方のためのがん保険

生きるためのがん保険
寄りそうDays

告知書概要
【ご質問項目について】

この画面で告知することはできません。
実際に告知書に記入される際に、その日時点の状態をご記入いただきます。
  • *告知質問の内容は、実際のお申込みで使用される告知書を必ずご確認ください。
  • *お申込みいただける場合であっても、健康状態、既にご契約されているアフラックの保険との通算などにより、ご契約をお引受できない場合があります。
がん(悪性新生物)の治療をうけた最後の日から5年以上経過している方
以下の質問すべてが「いいえ」なら、お申込みいただけます。
1
過去5年以内にがん(悪性新生物)※1の診断や治療※2をうけたこと、あるいは治療※2をうけるようすすめられたことがありますか?
(再発・転移も含みます。)
2
治療※2をうけた最後の日から5年以上経過しているがん(悪性新生物)※1についてうかがいます。
過去2年以内に経過観察(人間ドック・健康診断による経過観察も含む)で異常の指摘をうけたこと、または追加検査(精密検査を含む)をうけるようすすめられたことがありますか?
(ただし、再発・転移・新たながん(悪性新生物)※1やそれらの疑いが否定された場合は除きます。)
3
現在入院中ですか?または 最近3ヵ月以内に 病気で入院や手術※3または先進医療※4 をうけるようすすめられたことはありますか?
(ただし、入院や手術または先進医療をうけた結果、完治して診療完了した場合は除きます。)
質問4から6については、治療※2をうけた最後の日から5年以上経過しているがん(悪性新生物)※1の経過観察のための診察・検査は除きます。
4
過去5年以内に表Aの病気やその疑いで、医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか?
表A
特定の疾患 脳しゅよう、膀胱しゅよう、GIST(ジスト、ギスト)、カルチノイド
消化器の疾患 肝硬変症、慢性肝炎、肝線維症、肝機能障害(入院や治療を伴うもの)、慢性アルコール性肝機能障害、
NASH(非アルコール性脂肪肝炎)、アルコール性肝炎、門脈圧亢進症、食道静脈瘤
呼吸器の疾患 COPD(慢性閉塞性呼吸器疾患)、肺気腫、慢性気管支炎、肺線維症、塵肺、硅肺、気管支拡張症、間質性肺炎
腎臓の疾患 慢性腎機能障害、慢性腎不全、慢性腎炎、尿毒症
5
現在表Bの病状や病気あるいはその疑いで、治療中・検査中・経過観察中ですか?または 最近3ヵ月以内に
表Bの病状や病気あるいはその疑いで、治療・検査をうけるようすすめられたことがありますか?
表B
しゅよう などの異常 がん(悪性新生物)※1、上皮内新生物※5、異形成、白板症、多発性ポリープ(ポリポーシス)※6、病理検査や細胞診での異常
しゅようマーカーの異常※7

CEA、AFP、CA19-9、PSA

その他 B型肝炎ウイルスキャリア、C型肝炎ウイルスキャリア
6
現在表Cの病状や病気あるいはその疑いで、治療中・検査中・経過観察中ですか?または 最近3ヵ月以内に
表Cの病状や病気あるいはその疑いで、治療・検査をうけるようすすめられたことがありますか?
(ただし、がん(悪性新生物)※1やその疑いが否定された場合は除きます。)
表C
検診の異常 肺の検査、胃腸の検査、マンモグラフィー検査、その他のがん検診
その他 しゅよう、しこり、結節、腫瘤(しゅりゅう)、出血(便潜血、不正出血、喀血、吐血、下血、肉眼的血尿)、
貧血(鉄欠乏性貧血を除く)、黄疸、びらん、消化管のかいようや狭窄
  • ※1:がん(悪性新生物)には、白血病、肉腫、骨肉腫、悪性リンパ腫、MDS(骨髄異形成症候群)、骨髄線維症などを含みます。
  • ※2:がんの治療には、入院・手術・放射線・抗がん剤・ホルモン療法・輸血・幹細胞移植などを含み、後遺症・合併症に関する治療は除きます。
    また、がんの治療には、経過観察のための診察・検査は除きます。
  • ※3:女性の場合、正常分娩のための入院をすすめられた場合は除きます。手術には、帝王切開、内視鏡・レーザー・カテーテルによるものも含みます。
  • ※4:先進医療には、歯科でおこなう先進医療を含みます。
  • ※5:上皮内新生物には、上皮内がん、CIS、CIN3、HSILなどを含みます。
  • ※6:多発性ポリープ(ポリポーシス)には、過去5年以内に、5個以上のポリープが発生しているもの、あるいは5回以上の治療歴のあるものも含みます。
  • ※7:しゅようマーカーの異常とは、検査結果が基準値を超えた場合を意味します。
商品詳細
契約の際には「契約概要」「注意喚起情報」「ご契約のしおり・約款」を必ずご覧ください。

TEL:0120-007-626
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