医療保険告知書 ちゃんと応える医療保険EVERの告知書質問項目

募集代理店㈱アフラート

ちゃんと応える医療保険
EVER・レディースEVER

告知書概要
【ご質問項目について】

商品詳細
この画面で告知することはできません。
実際に告知書に記入される際に、その日時点の状態をご記入いただきます。
  • *告知質問の内容は、実際のお申込みで使用される告知書を必ずご確認ください。
  • *お申込みいただける場合であっても、健康状態、既にご契約されているアフラックの保険との通算などにより、ご契約をお引受できない場合があります。
1 被保険者の職業について(主婦・学生・資産生活者・乳幼児・年金生活者含めご記入)
2

以下の①~③にあてはまるものがありますか?

  • 現在 入院中である
  • 最近3か月以内に 入院・手術(帝王切開、内視鏡・レーザー・カテーテルによるものも含む)をすすめられたことがある(ただし、すすめられたすべての入院・手術が終わっている場合は除く)
  • 最近3か月以内に 診断確定のための検査をうけて、結果が出ていないものがある
    または 最近3か月以内に 診断確定のための検査をすすめられて、うけていないものがある

「診断確定のための検査」とは、医療機関で傷病名を診断するために行う検査をいい、健康診断・人間ドック・がん検診で「要再検査」「要精密検査」などの指摘によりうける検査も含みます。

3 過去5年以内に 下記の病気や異常で、医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか?
がん(悪性新生物)、心臓弁膜症、心不全、大動脈解離、閉塞性動脈硬化症(ASO)、動脈瘤、肝硬変、パーキンソン病、アルコール依存症、
認知症・ 認知障害(疑い含む)
質問23のいずれかがはいの場合、ご契約はお引受できません。
4

「三大疾病一時金特約」「三大疾病保険料払込免除特約」をお申込の場合のみご回答ください。

今までに がん(悪性新生物)にかかったことがありますか?
がん(悪性新生物)には、白血病、肉腫、骨肉腫、悪性リンパ腫、MDS(骨髄異形成症候群)、骨髄線維症などを含みます。
質問4はいの場合、
「三大疾病一時金特約」「三大疾病保険料払込免除特約」はお引受できません。
質問5は医師による診療について、質問6は健康診断等についての質問です。
(健康診断等の結果、再検査・精密検査のために医師による診療をうけた場合は、質問5にあてはまるものがないかご確認ください。)
※健康診断・人間ドック・がん検診による再検査・精密検査の結果に異常がなく、治療や経過観察をせず、診療完了した指摘事項は告知対象外です。
5


以下の①~③にあてはまるものがありますか?

  • 過去5年以内に 手術(帝王切開、内視鏡・レーザー・カテーテルによるものも含む)をうけたこと
  • 過去5年以内に 医師の診察・検査・治療・投薬を7日間以上にわたってうけたこと(入院した期間も含む)
  • 過去2年以内に 医師から診察・検査をうけるようすすめられたこと
6
健康診断等での指摘
質問5で「はい」とお答えいただいた内容以外についてご回答ください。
(健康診断等での指摘のうち、質問5でお答えいただいた内容は、質問6では告知対象外です。)
過去2年以内に 健康診断・人間ドック・がん検診で、異常の指摘をうけたことがありますか?
「異常の指摘」とは、経過観察や再検査・精密検査、治療をうけるように指摘されたことをいいます。
7 現在 以下の①~③にあてはまるものがありますか?
  • ① 視力の障がい(矯正しても左右いずれかの視力が0.3以下)
  • ② 聴力・言語・そしゃく機能の障がい、著しい記憶の障がい、知的障がい
  • ③ 背骨(脊柱)・手・足・指の欠損または機能の障がい
8 満16歳以上の女性の場合は必ずご記入ください。
現在 妊娠していますか?

ご確認いただきたいこと

  • ★ 質問「2」「3」のいずれかが <はい> の場合、ご契約はお引受できません。
  • ★ 質問「4」が <はい> の場合、「三大疾病一時金特約」「三大疾病保険料払込免除特約」はお引受できません。
  • ★ 責任開始期前に発生した疾病・傷害を原因とする給付金などはお支払いの対象とならない場合があります。
  • ★ 健康状態・今までの病歴・ご職業などによっては、ご契約をお引受できない場合があります。
  • ★(「三大疾病保険料払込免除特約」の場合)被保険者ががんの責任開始日の前日以前にがん(悪性新生物)の診断確定をうけている場合は、その事実の知・不知にかかわらず保険料の払込は免除されません。
  • ★(「三大疾病一時金特約」の場合)被保険者ががんの責任開始日の前日以前にがん(悪性新生物)の診断確定をうけている場合は、その事実の知・不知にかかわらずがんに対する給付金などはお支払いいたしません。
  • ★(「ケガの特約」の場合)下記に記載された職業・職種の方のみお申込みいただけます。

「ケガの特約」をお申込みできる職業・職種

お申込みいただけるのは、以下に該当する方のみとなります。
また、ご職業・職種によっては、お引受できない場合がありますので、ご了承ください。

<申込可能職業・職種一覧>
事務職/営業職/経営・管理職/公務員/農業/製造業/運輸業(鉄道、バス、航空、船舶など)/サービス業/小売・販売業/飲食業/自衛隊(陸上・海上)/医療関係/法律・経済専門職/教育関係/芸術・芸能/宗教関係/スポーツ選手(野球、サッカー、ゴルフなど)/主婦、学生、幼児、年金生活

者など

正しく告知していただくために、
必ずご確認ください。

告知の記入もれが多い病名など
  • ・糖尿病
  • ・白内障
  • ・高血圧症
  • ・肩関節症・股関節症・膝関節症
  • ・不妊症
  • ・アルコール依存症
  • ・検診などで指摘されたポリープ
  • ・心房細動や狭心症などの心臓病
  • ・病院で受診した風邪
*告知質問にあてはまる場合は、症状が軽度でも告知が必要です。
また、予防を含め薬の服用がある場合は、処方の原因病名を告知してください。 特に「血液をさらさらにする薬(抗血小板薬など)」の服用がある場合、
「心筋こうそく」 や「脳卒中」などの原因(予防)病名をご確認いただき、正しく告知してください。
告知が不要なケース
  • ・入院・手術(予定を含む)のない花粉症および水虫(白癬症)
  • ・医師への受診のない健康増進のための行為 (市販のビタミン剤の服用など)
  • ・医師への受診がなく、医師から処方されていない市販薬の使用
    (かぜ薬・胃腸薬・頭痛薬・目薬・湿布薬など)
告知質問へ慎重にご回答いただきたい例

●「医師の診察・検査・治療・投薬を7日間以上にわたってうけたこと」とは、受診が2回でもその間が7日以上の場合や、7日分以上の薬を処方された場合などをさします。

  • ・受診から1か月後に再度受診した。
  • ・4日分の薬を処方されたが治らなかったので、3日分追加の処方をうけた。

●妊娠・出産について

告知が必要
  • ・入院中(母子ともに)
  • ・妊娠や分娩に伴う異常
    帝王切開、切迫早産、早産、切迫流産、流産、妊娠高血圧症候群(妊娠中毒症)など
  • ・妊婦健診などで異常の指摘をうけた場合
  • ・満16歳以上の女性で、現在妊娠中の場合
告知不要
  • ・正常分娩、異常の指摘のない妊婦健診
    ただし、現在入院中の場合や、正常分娩であっても妊娠期間中に異常の指摘をうけた場合は告知が必要です。
商品詳細
契約の際には「契約概要」「注意喚起情報」「ご契約のしおり・約款」を必ずご覧ください。

TEL:0120-007-626
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