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告知書概要 <ご質問項目について>

この画面で告知することはできません。
実際に告知書に記入される際に、その日時点の状態をご記入いただきます。

1
被保険者の職業について(主婦・学生・資産生活者・乳幼児・年金生活者含めご記入)
2

以下の①~③にあてはまるものがありますか?

  • 現在 入院中である
  • 最近3ヵ月以内に 入院・手術(帝王切開、内視鏡・レーザー・カテーテルによるものも含む)をすすめられたことがある(ただし、すすめられたすべての入院・手術が終わっている場合は除く)
  • 最近3ヵ月以内に 診断確定のための検査をうけて、結果が出ていないものがある
    または 最近3ヵ月以内に 診断確定のための検査をすすめられて、うけていないものがある

「診断確定のための検査」とは、医療機関で傷病名を診断するために行う検査をいい、健康診断・人間ドック・がん検診で「要再検査」「要精密検査」などの指摘によりうける検査も含みます。

3
過去5年以内に 下記の病気や異常で、医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか?

がん(悪性新生物)、糖尿病、心筋こうそく、狭心症、心房細動、心臓弁膜症、心不全、大動脈解離、
閉塞性動脈硬化症(ASO)、動脈瘤、脳卒中、慢性肝炎、肝硬変、肺線維症、COPD(慢性閉塞性肺疾患)、
肺気腫、慢性気管支炎、慢性腎炎、ネフローゼ、全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、パーキンソン病、
かいよう性大腸炎、クローン病、統合失調症、そううつ病、うつ病、アルコール依存症、
認知症・認知障害(疑い含む)

質問「2」「3」がはいの場合は、ご契約をお引受できません。
質問「4」は医師による診療について、質問「5」は健康診断等についての質問です。※
(健康診断等の結果、再検査・精密検査のために医師による診療をうけた場合は、質問「4」にあてはまるものがないかご確認ください。)
※健康診断・人間ドック・がん検診による再検査・精密検査の結果に異常がなく、治療や経過観察をせず、診療完了した指摘事項は告知対象外です。
4
診療

以下の①~③にあてはまるものがありますか?

  • 過去5年以内に 手術(帝王切開、内視鏡・レーザー・カテーテルによるものも含む)をうけたこと
  • 過去5年以内に 医師の診察・検査・治療・投薬を7日間以上にわたってうけたこと(入院した期間も含む)
  • 過去2年以内に 医師から診察・検査をうけるようすすめられたこと
5
質問「4」で「はい」とお答えいただいた内容以外についてご回答ください。
(健康診断等での指摘のうち、質問「4」でお答えいただいた内容は、質問「5」では告知対象外です。)
過去2年以内に 健康診断・人間ドック・がん検診で、異常の指摘をうけたことがありますか?
「異常の指摘」とは、経過観察や再検査・精密検査、治療をうけるように指摘されたことをいいます。
7
  • 現在 以下の①~③にあてはまるものがありますか?
    ① 視力の障がい(矯正しても左右いずれかの視力が0.3以下)
  • ② 聴力・言語・そしゃく機能の障がい、著しい記憶の障がい、知的障がい
  • ③ 背骨(脊柱)・手・足・指の欠損または機能の障がい
9
満16歳以上の女性の場合は必ずご記入ください。
現在
妊娠していますか?
ご確認いただきたいこと
  • ★質問「2」または「3」が <はい> の場合は、ご契約をお引受できません。
  • ★質問「7」が <はい> の場合、妊娠8ヵ月(28週)以上の方はご契約をお引受できません。
  • ★健康状態・今までの病歴・ご職業などによっては、ご契約をお引受できない場合があります。
  • ★生命保険募集人・募集代理店・生命保険面接士には告知受領権がありませんので、口頭でお話しされても告知したことになりません。必ず「告知書」にありのままをご記入ください。
  • ★保険金をお支払いできないことがあります。(下記に代表例)
    • ・告知内容が事実と相違し、告知義務違反により契約が解除された場合
    • ・責任開始期より前に発生した不慮の事故や、責任開始期より前に発病した病気を原因として高度障害状態に該当した場合など
    • ・免責事由に該当した場合・・・(例)保障の開始から3年以内の被保険者の自殺
正しく告知していただくために、必ずご確認ください。
告知の記入もれが多い病名など
  • ・検診などで指摘されたポリープ
  • ・白内障
  • ・心房細動や狭心症などの心臓病
  • ・アルコール依存症
  • ・不妊症
  • ・病院で受診した風邪

*症状が軽度でも告知質問に該当する場合は、必ず告知が必要です。

告知が不要なケース
  • ・入院または入院予定のない花粉症および水虫(白癬症)
  • ・医師への受診のない健康増進のための行為 (市販のビタミン剤の服用など)
  • ・医師への受診がなく、医師から処方されていない市販薬の使用
    (かぜ薬・胃腸薬・頭痛薬・目薬・湿布薬など)
告知質問へ慎重にご回答いただきたい例
●「医師の診察・検査・治療・投薬を7日間以上にわたってうけたこと」とは、受診が2回でもその間が7日以上の場合や、7日分以上の薬を処方された場合などを指します。

・受診から1ヵ月後に再度受診した。

・4日分の薬を処方されたが治らなかったので、3日分追加の処方をうけた。

●妊娠・出産について
告知が
必要
  • ・入院中(母子ともに)
  • ・妊娠や分娩に伴う異常
    帝王切開、切迫早産、早産、切迫流産、流産、妊娠高血圧症候群(妊娠中毒症)など
  • ・妊婦検診等で異常の指摘をうけた場合
  • ・(満16歳以上の女性)現在妊娠中の場合
告知
不要
  • ・正常分娩、異常の指摘のない妊婦健診
    現在入院中の場合や、正常分娩であっても妊娠期間中に異常の指摘をうけた場合は告知が必要です。また、妊娠期間中は異常の指摘がなくても妊娠週数または月数の告知は必要です。

 

商品詳細
  • WAYS
  • Lightフィットプラン
フリーダイヤル:0120-007-626

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■募集代理店
株式会社 アフラート
〒146-0082 東京都大田区池上3-40-1-1F
TEL:03-6906-6031 / FAX:03-6906-6032 /Mail:info@aflart.com
■引受保険会社
アフラック 東京総合支社
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AFH271-2018-5139 6月1日(190601)

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