アフラックのがん保険 WINGSの告知内容

募集代理店㈱アフラート

「生きる」を創るがん保険 WINGS

告知書概要
【ご質問項目について】

商品詳細
この画面で告知することはできません。
実際に告知書に記入される際に、その日時点の状態をご記入いただきます。
*告知質問の内容は、実際のお申込みで使用される告知書を必ずご確認ください。
*お申込みいただける場合であっても、健康状態、既にご契約されているアフラックの保険との通算などにより、ご契約をお引受できない場合があります。

告知書A

  • 1が「はい」の場合、ご契約はお引受できません。
  • 234に「はい」がある場合、ご契約はお引受できません。ただし、「特別条件特則(特定疾病不担保)」を付加する場合、
    告知書Bにご回答ください。
  • 5が「はい」の場合、ご契約はお引受できません。ただし、「特別保険料率に関する特則」を付加する場合、7にご回答ください。
  • 7が「はい」の場合、ご契約はお引受できません。
  • 6が「はい」の場合、「がん要精検後精密検査保障特約」はお引受できません。
1 現在 入院中ですか?
または 最近3か月以内に 入院・手術※1 をすすめられたことがありますか?
(ただし、すすめられたすべての入院・手術が終わっている場合は除きます。)
2

今までに がん(悪性新生物)※2 にかかったことがありますか?

3

〈表1〉の病状(検診・検査の異常含む)や病気あるいはその疑いについて、以下の①~③いずれかにあてはまるものがありますか?

  • 現在 治療中または経過観察中である
  • 最近3か月以内に 指摘をうけたことがある
  • 過去2年以内に 検査をうけて、結果がでていないものがある
    または 過去2年以内に 検査をすすめられて、うけていないものがある
〈表1〉
しゅよう などの異常 がん(悪性新生物)※2 、上皮内新生物※3、異形成、
白板症、多発性ポリープ(ポリポーシス)※4
しゅようマーカー の異常※5 CEA、AFP、CA19-9、PSA
4

〈表2〉の病状(検診・検査の異常含む)や病気あるいはその疑いについて、 以下の①~③いずれかにあてはまるものがありますか?
(ただし、がん(悪性新生物)※2・上皮内新生物※3・異形成やその疑いが否定された場合※6は除きます。)

  • 現在 治療中または経過観察中である
  • 最近3か月以内に 指摘をうけたことがある
  • 過去2年以内に 検査をうけて、結果がでていないものがある
    または 過去2年以内に 検査をすすめられて、うけていないものがある
〈表2〉
検診の異常 肺の検査、胃腸の検査、マンモグラフィー検査、その他の がん検診
その他 しゅよう、しこり、結節、腫瘤(しゅりゅう)、出血(便潜血、不正出血、喀血、吐血、下血、肉眼的血尿)、
貧血(鉄欠乏性貧血を除く)、黄疸、びらん、 消化管の かいよう や狭窄、病理検査や細胞診での異常(異常な細胞)
5

過去5年以内に 〈表3〉の病状や病気あるいはその疑いで、医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか?

〈表3〉
特定の疾患 脳しゅよう、膀胱しゅよう、GIST(ジスト、ギスト)、カルチノイド
消化器の疾患 肝硬変、慢性肝炎、肝線維症、肝機能障害(入院や治療を伴うもの)、慢性アルコ-ル性肝機能障害、
NASH(非アルコール性脂肪肝炎)、アルコール性肝炎、原発性胆汁性胆管炎、門脈圧亢進症、食道静脈瘤
呼吸器の疾患 COPD(慢性閉塞性肺疾患)、肺気腫、慢性気管支炎、肺線維症、じん肺、けい肺、気管支拡張症、間質性肺炎
腎臓の疾患 慢性腎機能障害、慢性腎不全、慢性腎炎、尿毒症
その他 B型肝炎ウイルスキャリア、C型肝炎ウイルスキャリア
▼「がん要精検後精密検査保障特約」を付加する場合のみ6にご回答ください。
6 過去2年以内に 健康診断・人間ドック・各種検診で胃、大腸、肺、乳房、子宮頸部の検査をうけて、要再検査・要精密検査・要治療の指摘をうけたことがありますか?
または、子宮頸部のHPV検査での陽性指摘・子宮頸部異形成・子宮頸部の上皮内新生物※3について、医師からの指示のもと現在経過観察中ですか?
5が「はい」の場合〉保険料が割り増しされた「特別保険料率に関する特則」を付加する場合のみ7にご回答ください。
なお「特別保険料率に関する特則」を付加する場合は、「がん要精検後精密検査保障特約」は付加できません。
7 過去5年以内に 〈表4〉の病状や病気で、医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか?
(ただし、〈特定の疾患〉のすべての疾患と〈呼吸器の疾患〉の じん肺、けい肺については、その疑いを含みます。)
〈表4〉
特定の疾患 脳しゅよう、膀胱しゅよう、GIST(ジスト、ギスト)、カルチノイド
消化器の疾患 肝硬変、肝線維症、門脈圧亢進症、食道静脈瘤
呼吸器の疾患 肺線維症、間質性肺炎、じん肺、けい肺
  • ※1:手術には、帝王切開、内視鏡・レーザー・カテーテルによるものも含みます。
  • ※2:がん(悪性新生物)には、白血病、肉腫、骨肉腫、悪性リンパ腫、MDS(骨髄異形成症候群)、骨髄線維症などを含みます。
  • ※3:上皮内新生物には、上皮内がん、CIS、CIN2,CIN3、HSILなどを含みます(詳しくは「告知書のご記入に際して」の「病名などの解説」をご参照ください)。
  • ※4:多発性ポリープ(ポリポーシス)には、過去5年以内に、5個以上のポリープが発生しているもの、あるいは5回以上の治療歴のあるものも含みます。
  • ※5:しゅようマーカーの異常とは、検査結果が基準値を超えた場合を意味します。なお、過去に基準値を超え、継続して経過観察中の場合は、現在基準値内でも しゅようマーカーの異常に該当します(しゅようマーカーについては「告知書のご記入に際して」の「病名などの解説」をご参照ください)。
  • ※6:否定された場合とは、病変を全摘出し病名が診断確定されたことや、医師より診療完了といわれたことなどにより、がん(悪性新生物)・上皮内新生物・異形成やその疑いが否定された場合をいいます。 

告知書B 特別条件(特定疾病不担保)付加用

  • 告知書Bは、告知書A234に「はい」とお答えいただいた告知質問があり、「特別条件特則(特定疾病不担保)」を付加する場合にご記入いただく告知書です。
  • 告知書Aの告知質問すべてにお答えいただいたうえで、 告知書Aの告知日時点の内容についてご回答ください。
  • 告知書A234の回答内容に応じて8101114にご回答ください。
  • 89のいずれかが「いいえ」の場合、ご契約はお引受できません。
  • 10で「甲状腺がん」とお答えいただいた場合、「特定疾病不担保1.甲状腺の悪性新生物・上皮内新生物」が保障対象外となります。
  • 10で「前立腺がん」とお答えいただいた場合、「特定疾病不担保2.前立腺の悪性新生物・上皮内新生物」が保障対象外となります。
  • 11が「いいえ」の場合、ご契約はお引受できません。
  • 12が「はい」の場合、「特定疾病不担保1.甲状腺の悪性新生物・上皮内新生物」が保障対象外となります。
  • 12が「いいえ」の場合、ご契約はお引受できません。
  • 13が「はい」の場合、「特定疾病不担保2.前立腺の悪性新生物・上皮内新生物」が保障対象外となります。
  • 13が「いいえ」の場合、ご契約はお引受できません。
  • 14が「はい」の場合、「特定疾病不担保3.子宮頸部の悪性新生物・上皮内新生物(異形成を含む)が保障対象外となります。
  • 14が「いいえ」の場合、ご契約はお引受できません。
告知書A2が「はい」の場合〉
810にご回答ください。
8 2で「はい」とお答えいただいた がん(悪性新生物)※2は、 甲状腺がん・前立腺がん のいずれかまたは両方ですか? (ただし、甲状腺・前立腺以外の がん(悪性新生物)※2が含まれる場合は「いいえ」とご回答ください。)
いいえ
はい
9 8で「はい」とお答えいただいた甲状腺がん・前立腺がん に対して、 治療をしたことがなく医師からの指示のもと現在経過観察中ですか? なお、がん が進行しているため治療ができない状態や根治を目的としない治療(緩和ケアなど)をうけている場合は「いいえ」とご回答ください。
いいえ
はい
10 9で「はい」とお答えいただいた がん(悪性新生物)※2をご回答ください。
甲状腺がん
前立腺がん

※2:がん(悪性新生物)には、白血病、肉腫、骨肉腫、悪性リンパ腫、MDS(骨髄異形成症候群)、骨髄線維症などを含みます。

告知書A34のいずれかまたは両方が「はい」の場合〉
11にご回答ください。
11 3または4で「はい」とお答えいただいた内容は、甲状腺・前立腺・子宮頸部の病状(検診・検査の異常含む)や病気あるいはその疑いですか?(ただし、甲状腺・前立腺・子宮頸部以外の病状(検診・検査の異常含む)や病気あるいはその疑いが含まれる場合は「いいえ」とご回答ください。)
いいえ
はい
11が「はい」の場合〉3または4で「はい」とお答えいただいた内容について1214のうち該当する告知質問にそれぞれご回答ください。ただし、810で告知いただいた部位については回答不要です。
3または4で「甲状腺」の病状(検診・検査の異常含む)や病気あるいはその疑いについて、「はい」とお答えいただいた場合
12 甲状腺の「しゅよう、しこり、結節、腫瘤(しゅりゅう)」やその疑いに対して、治療をしたことがなく医師からの指示のもと現在経過観察中ですか?
いいえ
はい
3または4で「前立腺」の病状(検診・検査の異常含む)や病気あるいはその疑いについて、「はい」とお答えいただいた場合
13 以下の①②いずれも治療をしたことがなく、以下の①②いずれかまたは両方について、医師からの指示のもと現在経過観察中ですか?
  • ①前立腺の「しゅよう、しこり、結節、腫瘤(しゅりゅう)」やその疑い
  • ②PSA検査での異常指摘
いいえ
はい
3または4で「子宮頸部」の病状(検診・検査の異常含む)や病気あるいはその疑いについて、「はい」とお答えいただいた場合
14 以下の①②いずれかまたは両方について、医師からの指示のもと現在経過観察中ですか?
  • ①子宮頸部のHPV検査での陽性指摘
  • ②子宮頸部異形成・子宮頸部の上皮内新生物※3
いいえ
はい

※3:上皮内新生物には、上皮内がん、CIS、CIN1、CIN3、HSILなどを含みます(詳しくは「告知書のご記入に際して」の「病名などの解説」をご参照ください)。

10に「甲状腺がん」「前立腺がん」とお答えいただいた場合、または121314に「はい」とお答いただいた場合は、以下の同意事項を必ずご確認ください。
〈特別条件特則(特定疾病不担保)を付加される保険契約者様の同意事項〉
アフラック 宛
「特別条件特則(特定疾病不担保)」が今回申込む主契約・特約、または今回中途付加する特約に付加され、告知質問に対する回答に応じて以下の①~③に列挙する特定疾病が保障対象外となることに同意します。
〈保障対象外となる特定疾病〉
  • 10に「甲状腺がん」と回答した場合、または12に「はい」と回答した場合、「甲状腺の悪性新生物・上皮内新生物」
  • 10に「前立腺がん」と回答した場合、または13に「はい」と回答した場合、「前立腺の悪性新生物・上皮内新生物」
  • 14に「はい」と回答した場合、「子宮頸部の悪性新生物・上皮内新生物(異形成を含む)」
  • *:再発または他の部位に転移もしくは浸潤したものを含みます。  
  • 特定疾病不担保の詳細は、約款の< 特別条件特則>に記載の内容をご確認ください。
  • 最終的な審査結果が変更になる場合があります。変更になった場合は後日連絡いたします。

「特別条件特則(特定疾病不担保)」を付加する場合は、「契約申込書」の「特別条件特則(特定疾病不担保)」欄の「付加する」を〇で囲んでください。
商品詳細
告知質問の内容は、実際のお申込みで使用される告知書を必ずご確認ください。

TEL:0120-007-626
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