アフラックのがん保険 生きるためのがん保険Days1の告知書質問項目

募集代理店㈱アフラート

生きるためのがん保険Days1

告知書概要
【ご質問項目について】

商品詳細
この画面で告知することはできません。
実際に告知書に記入される際に、その日時点の状態をご記入いただきます。
*告知質問の内容は、実際のお申込みで使用される告知書を必ずご確認ください。
*お申込みいただける場合であっても、健康状態、既にご契約されているアフラックの保険との通算などにより、ご契約をお引受できない場合があります。
  • ●下記質問項目1~5のいずれかが「はい」の場合、ご契約はお引受できません。ただし、質問3のみ「はい」で「特別保険料率に関する特則」を付加する場合、質問6にご回答ください。
  • ●質問6が「はい」の場合、ご契約はお引受できません。
1 今までに がん(悪性新生物)※1にかかったことがありますか?
2

現在 入院中ですか?
または 最近3ヵ月以内に 入院・手術※2をすすめられたことがありますか?
(ただし、すすめられたすべての入院・手術が終わっている場合は除きます。)

3 過去5年以内に <表A>の病状や病気あるいはその疑いで、医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか?
<表A>
特定の疾患 脳しゅよう、膀胱しゅよう、GIST(ジスト、ギスト)、カルチノイド
消化器の疾患 肝硬変、慢性肝炎、肝線維症、肝機能障害(入院や治療を伴うもの)、慢性アルコール性肝機能障害、
NASH(非アルコール性脂肪肝炎)、アルコール性肝炎、門脈圧亢進症、食道静脈瘤
呼吸器の疾患 COPD(慢性閉塞性肺疾患)、肺気腫、慢性気管支炎、肺線維症、じん肺、けい肺、気管支拡張症、間質性肺炎
腎臓の疾患 慢性腎機能障害、慢性腎不全、慢性腎炎、尿毒症
その他 B型肝炎ウイルスキャリア、C型肝炎ウイルスキャリア
4 現在 <表B>の病状や病気あるいはその疑いで、治療中・検査中・経過観察中ですか?
または 最近3ヵ月以内に <表B>の病状や病気あるいはその疑いの指摘をうけたことがありますか?

<表B>
しゅよう などの異常 がん(悪性新生物)※1、上皮内新生物※3、異形成、白板症、多発性ポリープ(ポリポーシス)※4
病理検査や細胞診での異常
しゅようマーカーの異常※5 CEA、AFP、CA19-9、PSA
5

現在 <表C>の病状や病気あるいはその疑いで、治療中・検査中・経過観察中ですか?
または 最近3ヵ月以内に <表C>の病状や病気あるいはその疑いの指摘をうけたことがありますか?
(ただし、がん(悪性新生物)※1・上皮内新生物※3・異形成やその疑いが否定された場合※6は除きます。)

<表C>
検診の異常 肺の検査、胃腸の検査、マンモグラフィー検査、その他のがん検診
その他 しゅよう、しこり、結節、腫瘤(しゅりゅう)、出血(便潜血、不正出血、喀血、吐血、下血、肉眼的血尿)、
貧血(鉄欠乏性貧血を除く)、黄疸、びらん、消化管のかいようや狭窄
<質問3のみ「はい」の場合> 保険料が割増しされた「特別保険料率に関する特則」を付加する場合、質問6にご回答ください。
6 過去5年以内に <表D>の病状や病気で、医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか?
(ただし、<特定の疾患>の全ての疾患と<呼吸器の疾患>のじん肺、けい肺については、その疑いを含みます。)
<表D>
特定の疾患 脳しゅよう、膀胱しゅよう、GIST(ジスト、ギスト)、カルチノイド
消化器の疾患 肝硬変、肝線維症、門脈圧亢進症、食道静脈瘤
呼吸器の疾患 肺線維症、間質性肺炎、じん肺、けい肺
  • ※1:がん(悪性新生物)には、白血病、肉腫、骨肉腫、悪性リンパ腫、MDS(骨髄異形成症候群)、骨髄線維症などを含みます。
  • ※2:手術には、帝王切開、内視鏡・レーザー・カテーテルによるものも含みます。
  • ※3:上皮内新生物には、上皮内がん、CIS、CIN3、HSILなどを含みます。
  • ※4:多発性ポリープ(ポリポーシス)には、過去5年以内に、5個以上のポリープが発生しているもの、あるいは5回以上の治療歴のあるものも含みます。
  • ※5:しゅようマーカーの異常とは、検査結果が基準値を超えた場合を意味します。なお、過去に基準値を超え、継続して経過観察中の場合は、現在基準値内でも しゅようマーカーの異常に該当します。
  • ※6:否定された場合とは、病変を全摘出し病名が診断確定されたことや、医師より診療完了といわれたことなどにより、 がん(悪性新生物)・上皮内新生物・異形成やその疑いが否定された場合をいいます。
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告知質問の内容は、実際のお申込みで使用される告知書を必ずご確認ください。

TEL:0120-007-626
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